Heb je een vraag over endometriose in het algemeen, je behandeling, doorverwijzing naar een andere arts, vergoedingen door ziekenkosten verzekeraar of anderzijds met endometriose te maken, dan kun je die hier stellen. Door het formulier zo volledig mogelijk in te vullen kunnen we je ook zo gericht mogelijk een antwoord geven.

Naam: *

Ik ben donateur: *  Ja Nee

Woonplaats: *

Leeftijd: *

E-mail: *

Bij wie ben je onder behandeling?  Niet Huisarts Gynaecoloog

In welk ziekenhuis?

Is de diagnose endometriose gesteld, wanneer?  Ja Nee Jaartal

Welke medicatie gebruik je?  Geen (Anticonceptie)pil Pijnstilling Orgametril Provera Lucrin Zoladex Mirenaspiraal Anders

Welke klachten ervaar je op dit moment? *

Heb je wel eens een operatie vanwege endometriose ondergaan? *  Ja Nee Anders

Op welke manier ben je geopereerd?  Diagnostische kijkoperatie Therapeutische kijkoperatie Openbuikoperatie

Hoe vaak ben je geopereerd en wat is er gedaan?

Je vraag aan ons *

Toelichting, achtergrond bij de vraag

Wil je in de toekomst onze nieuwsbrief ontvangen? *  Ja Nee